体験ダイビングの予約

お願い
体験ダイビングの参加希望者全員がこのチェックシートを確認してください。
女性の方で現在妊娠中、あるいは妊娠予定の場合は、ダイビングをしないでください。

ご参加の皆様へ：この病歴書は、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師の診断を受けるべきかどうかを判断するためのものです。
以下の各質問に「はい」と答えたからといって、ダイビングに参加する資格がまったくないということを意味する訳ではありません。
「はい」という回答があった場合、ダイビングをする時の安全性を阻む要因を明かにし、医師の助言が必要であることを意味します。
あなたの過去と現在の病歴について、以下の質問に「はい」または「いいえ」でお答え下さい。
（「はい」の場合は Yes、「いいえ」の場合は No とご記入下さい）
どう答えてよいのか判断がつかない時は、安全を期して「はい：Yes」とご記入下さい。
「はい：Yes」と記入した箇所がある場合は、このプログラムに参加する前に、医師の診断書をご提出いただかなくてはなりません。

• 現在、耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？
• 今までに耳の病気をしたことがありますか？また、難聴やめまいの病気になったことがありますか？
• 今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？
• 現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？
• 今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー（眠れない、スギ喘息、ショックなど）、肺の病気にかかったことがありますか？
• 今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？
• 現在、喘息の発作を起こすことがありますか？また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？
• 現在、運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る薬、精神科の薬など）を服用していますか？
• 行動上の問題（多動症、精神障害など）、精神的または身体的な病気、神経系の病気がありますか？
• 現在妊娠をしている、またはその可能性がありますか？
• あなたは結腸瘻形成術（人工肛門手術）をうけていますか？
• 今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？また、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか？
• 今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか？また、現在血圧の治療薬を服用していますか？
• 45才以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？
• 出血が止まらない病気、その他の血液の病気がありますか？
• 糖尿病といわれたことがありますか？
• 今までに意識消失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？また、これらの予防薬を服用していますか？
• 怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？
• 閉所恐怖症、開所（広場）恐怖症、パニック発作になったことがありますか？

上記の質問に「Yes」の項目はありましたか？
ある場合は、ダイビングの申し込みの際に、医師の診断書が必要になります。
医師の診断書は下記ダウンロードから「PADI ディスカバースクーバダイビング病歴書」をダウンロードしていただき、医師記入欄に記入・署名をいただいて下さい。